---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel., e-mail kontakt)

                                                                                              Okresný úrad Trenčín 
 					                  	         Pozemkový a lesný odbor                   
                                                                            		   Hviezdoslavova 3
                                                                              		    911 01  Trenčín

Vec 
Žiadosť o rozhodnutie v pochybnostiach – či pozemok je alebo nie je poľnohospodárskou pôdou v zmysle zák. č. 220/2004 Z. z. v znení zák. č. 219/2008 Z. z. 

     Žiadam (e) o vydanie rozhodnutia, v zmysle § 10 ods. 2 zák. č. 220/2004 Z.z. o o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov,  v pochybnostiach o tom, či pozemok je alebo nie je poľnohospodárskou pôdou:

parc. KN č..................................  v kat. území .................................... o výmere  ............................. m2

evidovaný v KN ako druh pozemku ................................................ je poľnohospodárskou pôdou 

a to: orná pôda, záhrada, trvalý trávny porast, ovocný sad, vinica, chmeľnica*, resp. je 

nepoľnohospodárskou pôdou: ostatná plocha, lesný pozemok, vodná plocha*.

Stručné zdôvodnenie : .....................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Prílohy: 
-	správny poplatok – kolok v hodnote 33,- €,
-	2 x geometrický plán (1x originál + l x fotokópia) v prípade, že dochádza k deleniu parciel, 
-	stanovisko Výskumného ústavu pôdoznalectva a ochrany pôdy (posúdi obvodný pozemkový úrad podľa obhliadky v teréne),
vyjadrenie Okresný úrad Trenčín (Ilava) , Odbor starostlivosti o životné prostredie v prípade zmeny nepoľnohosp. druhu pozemku na poľhosp. druh pozemku a na lesný pozemok, ak sa lesný pozemok nachádza v treťom až piatom stupni úz. ochrany prírody a krajiny,
-    vyjadrenie obecného alebo mestského úradu,
-    vyjadrenie vlastníka (ov) pozemku, ak je žiadateľ iný ako vlastník.

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa ....................................                                                              ....................................................
                                                                                	      podpis žiadateľa (ov)
                                                                                                                                                                                                                
 * Hodiace sa podčiarknuť.